參保繳費(fèi)
一、參保范圍
本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)國(guó)有、集體、股份制企業(yè)，外商投資、私營(yíng)企業(yè)和機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工和退休人員。
二、參保繳費(fèi)
用人單位應(yīng)于每月規(guī)定時(shí)間內(nèi)到所屬經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理申報(bào)核定手續(xù)。用人單位及其職工個(gè)人應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按月繳納，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定后，由市地方稅務(wù)機(jī)關(guān)征收。
三、業(yè)務(wù)經(jīng)辦時(shí)間及經(jīng)辦流程
用人單位應(yīng)首先為員工辦理養(yǎng)老保險(xiǎn)，然后為其辦理職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
（一）經(jīng)辦時(shí)間
從2011年3月起，企、事業(yè)單位醫(yī)療保險(xiǎn)的參保申報(bào)日期調(diào)整為每月1-15日，業(yè)務(wù)期內(nèi)辦理當(dāng)月人員增減變動(dòng)等業(yè)務(wù)，節(jié)假日順延并與地稅部門申報(bào)日期一致。
（二）經(jīng)辦流程
1.參保單位當(dāng)月無人員變動(dòng)繳費(fèi)核定
經(jīng)辦時(shí)間調(diào)整后，參保單位確認(rèn)當(dāng)月無人員變動(dòng)的，需于上月最后兩個(gè)工作日至當(dāng)月13日，登錄沈陽(yáng)市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局網(wǎng)站“單位辦事大廳”提出申請(qǐng)，申請(qǐng)?zhí)峤怀晒?個(gè)工作日后，在網(wǎng)上打印《繳費(fèi)核定單》。
2.參保單位當(dāng)月有人員變動(dòng)繳費(fèi)核定
經(jīng)辦時(shí)間調(diào)整后，參保單位可選擇以下兩種方式辦理繳費(fèi)核定：
（1）窗口核定：參保單位于每月1-15日到所屬醫(yī)保局辦理人員變動(dòng)，確認(rèn)當(dāng)月再無人員變動(dòng)后，提出核定申請(qǐng)，由工作人員為其打印當(dāng)月《繳費(fèi)核定單》。
（2）網(wǎng)上核定：參保單位于每月1-13日在所屬醫(yī)保局辦理人員變動(dòng)，確認(rèn)當(dāng)月再無人員變動(dòng)后，在當(dāng)月1-13日登錄市醫(yī)保局網(wǎng)站“單位辦事大廳”提出申請(qǐng)，申請(qǐng)?zhí)峤怀晒?個(gè)工作日后，在網(wǎng)上打印《繳費(fèi)核定單》。
四、關(guān)于補(bǔ)繳
2009年6月底前未按規(guī)定參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位，從2009年7月起補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；用人單位新錄用人員、2009年7月后新成立的用人單位，未按規(guī)定參保的，從應(yīng)參保之月起補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；用人單位參保時(shí)瞞報(bào)或漏報(bào)的人員，從本人應(yīng)參加醫(yī)療保險(xiǎn)之月起，由單位、個(gè)人補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
五、繳費(fèi)基數(shù)及繳費(fèi)比例
基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人共同繳納。用人單位按在職職工上年工資總額的8.6％（含生育保險(xiǎn)6‰）、在職職工按本人上年工資收入的2％比例繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。在職職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位從其工資中代扣代繳。
六、繳費(fèi)年限
參保職工繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的最低年限為滿25年，且在我市實(shí)際繳費(fèi)年限不得低于5年。2002年12月31日前符合國(guó)家規(guī)定的連續(xù)工齡視同繳費(fèi)年限。繳足最低年限仍未達(dá)到法定退休年齡的職工應(yīng)當(dāng)繼續(xù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。達(dá)到法定退休年齡未繳足最低年限的，必須以上年全市職工平均工資為基數(shù)，按照8％比例一次性繳足基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，其費(fèi)用全部納入統(tǒng)籌基金。
七、待遇起止時(shí)間
用人單位及其職工自繳費(fèi)的次月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
用人單位未按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從次月起停止該單位參保人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。欠費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)由單位自行解決。
八、個(gè)人賬戶構(gòu)成及劃賬比例
用人單位及其職工繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)構(gòu)成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金設(shè)立統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶。
個(gè)人賬戶的構(gòu)成為：
1.在職職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；
2.用人單位為職工繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的劃賬部分；
3.個(gè)人賬戶中的利息。
用人單位為職工繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，以在職職工本人上年月平均工資為劃賬基數(shù)，45周歲以下（含45周歲）按0.8％的比例計(jì)入，45周歲以上按1.5％的比例計(jì)入。
退休人員以本人實(shí)際退休費(fèi)作為劃賬基數(shù)，低于社會(huì)平均退休費(fèi)的，以上年社會(huì)平均退休費(fèi)作為劃賬基數(shù)。按照退休人員的實(shí)際年齡段制定劃賬比例，50周歲以下（含50周歲）為4.6％，51周歲至60周歲（含60周歲）為5.2％、61周歲至70周歲（含70周歲）為5.8％、71周歲以上為6.4％。
九、個(gè)人賬戶資金使用
個(gè)人賬戶資金可用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診的醫(yī)療費(fèi)用、定點(diǎn)藥店購(gòu)藥的費(fèi)用和住院、家庭病床等醫(yī)療費(fèi)用中需個(gè)人支付的部分。個(gè)人賬戶資金歸個(gè)人所有，可以跨年度結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。
十、大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)
參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位及其職工（含退休職工）必須同時(shí)參加大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險(xiǎn)。目前，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年96元，其中單位與個(gè)人各承擔(dān)48元。大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在首次參保和每年1月份一次性繳納。從2011年起，退休人員大額保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)部分從其醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶中扣繳，1月份個(gè)人賬戶余額不足，次月補(bǔ)扣差額部分。在此期間，退休人員享有正常的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
2011年起，參保人員年累計(jì)由統(tǒng)籌基金支出的醫(yī)療費(fèi)超過年最高支付限額10萬元時(shí)，大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險(xiǎn)方可給予補(bǔ)助，年度最高補(bǔ)助限額為30萬元。
十一、企事業(yè)單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)
用人單位在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險(xiǎn)的同時(shí)，可以建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額4％以內(nèi)的部分，在成本或者費(fèi)用中列支。
醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
參保人員持本人醫(yī)療保險(xiǎn)卡和《就醫(yī)手冊(cè)》可自主選擇到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。在辦理住院手續(xù)時(shí)，需將醫(yī)療保險(xiǎn)卡、《就醫(yī)手冊(cè)》交定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)留存，并按規(guī)定交納住院預(yù)交金，預(yù)交金主要用于支付統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)及個(gè)人自付比例部分。出院結(jié)算時(shí)，應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)部分，由個(gè)人賬戶或現(xiàn)金支付；應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分，由沈陽(yáng)市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。
十二、門、急診待遇
1.急診：門診急診搶救留院觀察轉(zhuǎn)住院（住院前留院觀察5日內(nèi)）及門診急診搶救期間死亡發(fā)生的符合政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)由統(tǒng)籌基金支付。統(tǒng)籌基金支付比例50％，個(gè)人自付50％。
2.門診規(guī)定病種：患有門診規(guī)定病種疾病的參保人員可持本人近2年病歷資料、醫(yī)療保險(xiǎn)卡、《就醫(yī)手冊(cè)》、近期免冠一寸彩照2張、身份證原件及復(fù)印件2張，到指定醫(yī)院進(jìn)行申報(bào)，經(jīng)醫(yī)療專家組審核鑒定合格后，由市醫(yī)保局核發(fā)《沈陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診規(guī)定病種醫(yī)療證》。
門診規(guī)定病種范圍：糖尿�。ň哂泻喜Y之一者）、高血壓病合并癥、冠心�。惻f性心肌梗塞）及PCI（PTCA）術(shù)后一年內(nèi)的抗凝治療、尿毒癥透析治療、器官移植術(shù)后抗排斥治療、惡性腫瘤放療、化療（僅限膀胱灌注）、重癥肌無力、多發(fā)性肌炎和皮肌炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、銀屑�。摪捫豌y屑病、關(guān)節(jié)病型銀屑病、紅皮病型銀屑�。�、骨髓增生異常綜合癥、真性紅細(xì)胞增多癥、白塞氏病、再生障礙性貧血、血友病、慢性乙型肝炎及其引起的代償期肝硬化（抗病毒治療）、慢性丙型肝炎（抗病毒治療）、惡性腫瘤抗腫瘤藥物治療。
2011年4月1日起新增門診規(guī)定病種：肺源性心臟�。ㄐ墓δ�3級(jí)）、風(fēng)濕性心臟病（心功能3級(jí)）、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、偏執(zhí)型精神病、其他血管支架術(shù)后抗凝治療、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后、慢性腎功能不全（失代償期）、腦垂體泌乳素瘤、腦垂體前葉功能減退癥、進(jìn)行性核上性麻痹、癲癇、乳腺癌（前列腺癌）內(nèi)分泌治療。
十三、住院待遇
1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療；
2.因急診搶救在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療；
3.臨時(shí)外出在就近醫(yī)院發(fā)生的急診搶救住院治療；
4.經(jīng)審批后建立治療型家庭病床；
5.經(jīng)審批后轉(zhuǎn)往外地就醫(yī)治療；
6.經(jīng)審批后長(zhǎng)期居外的參保人員在異地指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療。
沈陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例一覽表 單位：元
|
費(fèi)用
發(fā)生地
|
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
等級(jí)或發(fā)生狀況
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統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)
|
統(tǒng)籌基金
支付比例
|
個(gè)人
自付比例
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住院
預(yù)交金
|
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在職
|
退休
|
在職
|
退休
|
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市級(jí)
統(tǒng)籌
范圍內(nèi)
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一 級(jí)
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300
|
94%
|
97%
|
6%
|
3%
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500
|
|
區(qū)屬二級(jí)
|
400
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93%
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96%
|
7%
|
4%
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1000
|
|
市屬二級(jí)
|
500
|
93%
|
96%
|
7%
|
4%
|
2000
|
|
三 級(jí)
|
800
|
88%
|
91%
|
12%
|
9%
|
3000
|
|
特大型三級(jí)
|
1200
|
86%
|
89%
|
14%
|
11%
|
3000
|
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外
省
市
|
長(zhǎng)期居外
|
同上
|
/
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同上
|
/
|
同上
|
/
|
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經(jīng)審批后
轉(zhuǎn)外就醫(yī)
|
2000
|
60%
|
60%
|
40%
|
40%
|
/
|
注：1.統(tǒng)籌基金支付比例不包括乙類藥品、乙類診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目先行自付部分及丙類藥品、丙類診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目自費(fèi)部分。
2.統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)指住院時(shí)在啟動(dòng)統(tǒng)籌基金前，必須由個(gè)人支付的住院醫(yī)療費(fèi)用金額（不含自費(fèi)和乙類藥品及特殊檢查、特殊治療的個(gè)人先行支付比例的費(fèi)用）。精神病、急慢性傳染性肝炎、浸潤(rùn)性肺結(jié)核、慢性纖維空洞性肺結(jié)核4種疾病不設(shè)立統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)；惡性腫瘤患者在一個(gè)自然年度內(nèi)多次住院，每年只需交納首次住院的統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)。
醫(yī)療保險(xiǎn)卡管理
十四、醫(yī)療保險(xiǎn)卡掛失
（一）掛失
1.電話掛失
參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)卡丟失，應(yīng)立即撥打24小時(shí)自動(dòng)語(yǔ)音電話62167890進(jìn)行電話掛失。電話掛失成功后需在電話掛失有效封鎖期（15日）內(nèi)，持相關(guān)材料到醫(yī)保局辦理人工掛失手續(xù)。
2.人工掛失
本人需持身份證原件及復(fù)印件，代辦人還需持代辦人身份證原件及復(fù)印件，到醫(yī)保局掛失窗口辦理醫(yī)療保險(xiǎn)卡掛失、補(bǔ)辦手續(xù)。
注：身份證丟失可用戶口簿原件及復(fù)印件代替。
其他有效證件：軍官證、警官證、駕駛證、本人所在地派出所出具的戶籍證明、單位介紹信。
（二）解除掛失
解除人工掛失的要在辦理掛失手續(xù)后24小時(shí)內(nèi)，攜帶《補(bǔ)發(fā)醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡通知單》到醫(yī)保局掛失窗口辦理解除掛失業(yè)務(wù)。
電話掛失成功后系統(tǒng)會(huì)在15日后自動(dòng)解除掛失，參保人員如在此期間申請(qǐng)解除電話掛失，需持相關(guān)材料（本人需持身份證原件及復(fù)印件，代辦人還需持代辦人身份證原件及復(fù)印件）到醫(yī)保局掛失窗口辦理解除電話掛失手續(xù)。
醫(yī)療保險(xiǎn)卡在解除掛失24小時(shí)后才可以使用，切忌在掛失期間使用醫(yī)�？ǎ駝t卡內(nèi)賬戶余額會(huì)被自動(dòng)清除。
（三）取卡
參保人員在醫(yī)療保險(xiǎn)卡掛失兩周后，持《補(bǔ)發(fā)醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡通知單》到醫(yī)保局領(lǐng)取醫(yī)�？�；如需加急領(lǐng)卡，參保人員需在醫(yī)保卡掛失一周后持《補(bǔ)發(fā)醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡通知單》及住院通知書或住院病例首頁(yè)領(lǐng)取醫(yī)�？ā�
十五、醫(yī)療保險(xiǎn)卡密碼設(shè)置
（一）設(shè)置方式
沈陽(yáng)醫(yī)療保險(xiǎn)卡密碼設(shè)置以個(gè)人自愿為原則，持卡人可根據(jù)需要選擇是否設(shè)置密碼。醫(yī)療保險(xiǎn)卡密碼為6位數(shù)字，但不能設(shè)置為“000000”。設(shè)置方式如下：
1.定點(diǎn)藥店設(shè)置。在定點(diǎn)藥店的收費(fèi)終端上，通過外接小鍵盤設(shè)置或修改密碼；
2.語(yǔ)音電話設(shè)置。撥打24小時(shí)自動(dòng)語(yǔ)音電話62167890，根據(jù)語(yǔ)音提示設(shè)置或修改密碼；
3.觸摸屏設(shè)置。通過在市醫(yī)保局、各分局、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)藥店設(shè)置的觸摸屏，按照系統(tǒng)提示設(shè)置或修改密碼；
4.經(jīng)辦窗口設(shè)置。市醫(yī)保局及各分局指定窗口設(shè)置。
（二）使用方法
對(duì)于已經(jīng)設(shè)置密碼的醫(yī)療保險(xiǎn)卡，在定點(diǎn)藥店購(gòu)藥時(shí)必須輸入正確的密碼才能進(jìn)行消費(fèi)。連續(xù)5次輸入錯(cuò)誤密碼，醫(yī)療保險(xiǎn)卡將被封鎖。解鎖必須帶本人醫(yī)療保險(xiǎn)卡、身份證原件及復(fù)印件，代辦人還須持代辦人身份證原件及復(fù)印件，到市醫(yī)保局或各分局前臺(tái)窗口辦理解鎖業(yè)務(wù)。
無論醫(yī)療保險(xiǎn)卡是否設(shè)置密碼，在定點(diǎn)醫(yī)院使用時(shí)都無需輸入密碼。
（三）取消密碼
醫(yī)療保險(xiǎn)卡設(shè)置密碼后如想取消密碼，可持本人醫(yī)療保險(xiǎn)卡、身份證原件及復(fù)印件，代辦人還須持代辦人身份證原件及復(fù)印件，到市醫(yī)保局或各分局前臺(tái)窗口辦理。
業(yè)務(wù)經(jīng)辦區(qū)域劃分
沈陽(yáng)市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局：皇姑區(qū)崇山中路103號(hào)
咨詢電話：12333 62161771
單位參保業(yè)務(wù)：在和平、皇姑地稅分局報(bào)稅的參保單位；
靈活就業(yè)參保業(yè)務(wù)：身份證或戶口簿所在地在和平、皇姑區(qū)的人員。
沈河分局：沈河區(qū)西順城街51號(hào)
咨詢電話：62421703
單位參保業(yè)務(wù)：在沈河、大東、北站地稅分局報(bào)稅的參保單位；
靈活就業(yè)參保業(yè)務(wù)：身份證或戶口簿所在地在沈河、大東區(qū)的人員。
東陵分局：東陵區(qū)長(zhǎng)青街105號(hào)
咨詢電話：62162046
單位參保業(yè)務(wù)：在東陵、渾南新區(qū)、南湖地稅分局報(bào)稅的參保單位；
靈活就業(yè)參保業(yè)務(wù)：身份證或戶口簿所在地在東陵、渾南新區(qū)的人員。
鐵西分局：鐵西區(qū)重工街12路
咨詢電話：62324578
單位參保業(yè)務(wù)：在鐵西、于洪、張士地稅分局報(bào)稅的參保單位
靈活就業(yè)參保業(yè)務(wù)：身份證或戶口簿所在地在鐵西、于洪區(qū)的人員。
沈北分局：沈北新區(qū)金星街44號(hào)
咨詢電話：89862600
單位參保業(yè)務(wù)：在沈北新區(qū)地稅報(bào)稅的參保單位；
靈活就業(yè)參保業(yè)務(wù)：身份證或戶口簿所在地在沈北新區(qū)的人員。
沈北分局蒲河辦理部：農(nóng)業(yè)高新技術(shù)開發(fā)區(qū)人和街126-14號(hào)
咨詢電話：89862600
單位參保業(yè)務(wù)：蒲河新城、棋盤山、農(nóng)業(yè)高新區(qū)地稅分局報(bào)稅的參保單位及道義地區(qū)、虎石臺(tái)地區(qū)的參保單位。
靈活就業(yè)參保業(yè)務(wù)：身份證或戶口簿所在地在蒲河新城、棋盤山、農(nóng)業(yè)高新區(qū)、道義地區(qū)及虎石臺(tái)地區(qū)的人員。
蘇家屯分局：蘇家屯區(qū)雪松路52號(hào)，
咨詢電話：29829907
單位參保業(yè)務(wù)：在蘇家屯地稅分局報(bào)稅的參保單位；
靈活就業(yè)參保業(yè)務(wù)：身份證或戶口簿所在地在蘇家屯區(qū)的人員。
康平分局：康平縣政法路人社局院內(nèi)
咨詢電話：87322456
單位參保業(yè)務(wù)：在康平地稅分局報(bào)稅的參保單位；
靈活就業(yè)參保業(yè)務(wù)：身份證或戶口簿所在地在康平縣的人員。
法庫(kù)分局：法庫(kù)縣法庫(kù)鎮(zhèn)吉祥街692號(hào)
咨詢電話：87102015
單位參保業(yè)務(wù)：在法庫(kù)地稅分局報(bào)稅的參保單位；
靈活就業(yè)參保業(yè)務(wù)：身份證或戶口簿所在地在法庫(kù)縣的人員。
遼中分局：遼中縣東環(huán)街52號(hào)
咨詢電話：87820081
單位參保業(yè)務(wù)：在遼中地稅分局報(bào)稅的參保單位；
靈活就業(yè)參保業(yè)務(wù)：身份證或戶口簿所在地在遼中縣的人員。
新民分局：新民市遼河大街115號(hào)
咨詢電話：27615258
單位參保業(yè)務(wù)：在新民地稅分局報(bào)稅的參保單位；
靈活就業(yè)參保業(yè)務(wù)：身份證或戶口簿所在地在新民市的人員。
注：上述內(nèi)容如遇政策調(diào)整，以新政策為準(zhǔn)。
溫馨提示:
如果您想進(jìn)一步了解我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策規(guī)定及經(jīng)辦流程，可登陸沈陽(yáng)市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局網(wǎng)站（http://www.syyb.gov.cn）
沈陽(yáng)市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局單位參保管理處電話：62161173
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二〇一一年二月 |
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